近年来，靶向B细胞成熟抗原（BCMA）的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法和双特异性抗体（BsAb）已成为复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的重要治疗突破。深入理解两者的疗效、安全性差异及合理的治疗顺序，对于优化患者预后至关重要。
疗效对比：CAR-T能让患者更早、更深、更持久地缓解！
临床数据显示，BCMA CAR-T疗法在诱导深度缓解方面展现出显著优势。以国内首个获批的全人源BCMA CAR-T产品（伊基奥仑赛）为例，其关键研究显示：微小残留病（MRD）阴性率高达97.8%，总体缓解率（ORR）接近100%，完全缓解（CR）率达82.4%，12个月无进展生存（PFS）率为85.5%。相比之下，多项BCMA靶向双特异性抗体的研究数据显示，其MRD阴性率约为70%，CR率显著低于CAR-T组（约降低一半）。这些数据表明，BCMA CAR-T疗法能使患者获得更深层次、更高比例且更持久的缓解。
安全性特征：感染风险和发生率均较低
安全性方面，两者存在显著差异。BCMA双特异性抗体治疗相关的感染风险尤为突出，研究报道约76%的患者发生感染事件。同时，随着治疗时间延长，累积感染风险持续升高，这对本就免疫功能低下的骨髓瘤患者构成重大挑战。而BCMA CAR-T疗法的主要安全性关注点在于细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），但发生率相对较低。其中，具有代表性的数据显示，在代表性CAR-T疗法（如伊基奥仑赛）的研究中，高级别CRS发生率目前可控，且ICANS发生率极低（报告为1.9%）。因此，双特异性抗体长期治疗过程中的持续性感染风险是其重要的安全性考量。
为什么优先CAR-T疗法？
治疗顺序的选择对患者长期生存影响深远，目前证据强烈支持优先使用BCMA CAR-T：
首先是T细胞耗竭问题： 双特异性抗体需持续暴露以发挥作用，可能导致T细胞过度活化与耗竭。研究证实，长期使用双抗后，患者体内T细胞耗竭标志物显著升高，可能损害后续治疗的T细胞功能，影响疗效。CAR-T为一次性输注疗法，其回输的T细胞通常状态更佳，为后续治疗（包括可能的双抗）保留了T细胞功能储备。
其次是BCMA抗原逃逸： 约42%接受BCMA双特异性抗体治疗后复发的患者出现BCMA靶抗原丢失。这意味着若先使用双抗，疾病进展后可能导致后续BCMA CAR-T疗法因靶点缺失而失效。
最后，研究显示，在BCMA CAR-T治疗失败后使用BCMA双特异性抗体，仍能获得高达87.5%的客观缓解率，中位二次无进展生存期（PFS2）可达22.9个月。反之，先双抗后CAR-T则可能因上述机制面临失效风险。
基于上述关键机制与临床证据，国际骨髓瘤工作组（IMWG）的专家共识明确建议：对于符合条件的RRMM患者，应优先考虑BCMA CAR-T治疗。
综合来看，BCMA CAR-T凭借其作用机制在深度缓解上占优，急性毒性可控；双抗面临长期感染风险挑战。治疗顺序应优先选择CAR-T，以避免耗竭T细胞、保全BCMA靶点，并为后续双抗治疗创造机会，最终实现患者总生存期的最大化。
