急性髓性白血病（acute myeloid leuke-mia，AML）是造血系统异常的癌症，对人类健康存在巨大威胁。对于血液疾病的临床诊断上，形态学仍是诊断中的重要组成部分之一。随着NGS测序技术的普及应用，对于AML对的诊断和分类，在最新的WHO第五版造血淋巴肿瘤分类(WHO-HAEM5)中，强调了临床、分子/遗传和病理参数的互相整合，从而对临床病理进行精准判断。同时AML的分类更进一步突出了分子遗传学检测的重要性，并在病理诊断是不再强调原始细胞20%阈值。
基于分子检测在急性髓系白血病诊断及预后治疗上的重要性，小编特意整理了6个临床问题进行专家采访。1.随着医学的快速发展，急性髓系白血病在诊断及分型上有哪些变迁？2.针对最新第五版WHO急性髓系白血病分类的主要变化包括哪些？3.目前临床对于急性髓系白血病的主要诊断可开展的技术有哪些？4.分子检测对于急性髓系白血病的临床预后有哪些意义？5.由于急性髓系白血病存在高度异质，目前依靠某一种诊断技术平台是无法独立完成诊断目的，那么整合诊断的重要性体现在哪些方面? 6.随着高通量测序技术在急性髓系白血病诊断上的普及应用，TA的前景和未来如何？
本次圣咖访谈活动邀请到圣庭首席医学专家夏成青主任，夏主任就上述急性髓系白血病相关问题进行了专业学术解答。
夏成青 主任医师
圣庭医疗 首席医学专家
大伽病理网(病理侦探)创始人
中国科技大学专业学位研究生实践导师
美国加州大学洛杉矶分校 访问学者
首都医科大学硕士生导师(原)
夏成青主任是国内病理领域资深专家。1990年毕业于安徽医科大学医疗系，1996年毕业于中国协和医科大学病理学系。从事病理诊断工作30余年，在病理诊断，特别是淋巴瘤和血液病综合诊断及分子检测技术在病理领域的应用方面具有丰富的经验。2000年在中国大陆最早开展淋巴瘤组织流式细胞免疫分型技术。近年来积极推动并组织团队开展淋巴瘤、血液肿瘤、脑胶质瘤及软组织肿瘤的整合诊断。曾获北京市优秀青年科技骨干、北京市十百千人才培养基金资助。先后获中华医学科技奖(二等 )、北京市科技进步一等奖、三等奖及北京市卫生局科技成果一等奖等奖项。共申请专利20多项 (已授权10项)。共发表论文100余篇，参加编写或翻译专著10部。
精彩论点
01
近年来，越来越多的分子检测技术被应用于急性髓系白血病的诊断、预后分层和指导治疗。2023年WHO 淋巴造血系统肿瘤分类中仅遗传学定义的急性髓系白血病就有16个亚型。
急性髓系白血病的诊断与分型最初仅基于细胞形态学和细胞化学。
国际上最早的比较完整的急性白血病分类是1976年法国、美国和英国的血液病学家依据细胞形态学和细胞化学染色提出了急性白血病的分类方法，后来被称为FAB分类，该分类为急性白血病分类的发展奠定了基础。很快人们发现单纯依据细胞形态学的分类远不能反应急性髓系白血病的异质性。
1986年由Foon和Todd 2位血液病专家提出了急性白血病和淋巴瘤的免疫分型。
1990年美国国家癌症研究所支持的工作组对 FAB分类进行了修改，正式将免疫分型整合到FAB分类标准中。
与此同时人们还发现一些急性髓系白血病亚型和特定的染色体核型有关。
2001年第三版WHO淋巴造血系统肿瘤分类正式将染色体核型引入到急性髓系白血病的分类中。收录了AML伴t (8; 21) (q22; q22)；AML伴11q23(MLL)异常；AML伴t(15; 17) (q22;q12)；AML伴inV(16), (p13, q22)或t (16; 16) (p13；q22）
随后有学者发现 一些基因突变与急性髓系白血病的预后相关，如 NPM1突变AML，CEBPA突变AML预后较好。2008年第四版WHO淋巴造血系统肿瘤分类就收录了AML伴NPM1突变和AML伴CEBPA突变两个白血病类型。
最近10多年来越来越多的遗传学异常，特别是基因突变被应用于急性髓系白血病的诊断、分型、预后分层和指导治疗，这点在2022年第五版WHO淋巴造血系统肿瘤分类中得到充分体现。
02
第五版WHO急性髓系白血病分类的主要变化在于AML的整体分类结构继续强调临床、形态学、免疫学、细胞遗传和分子遗传学整合的基础上更加突出了分子和细胞遗传学的在急性髓系白血病诊断中的作用，这将是一个长期的发展趋势。
第2022年第五版WHO 淋巴造血系统肿瘤分类 对急性髓系白血病分类进行了一些改变，这些改变反应了过去的五年人们对这一疾病的理解和治疗取得的一些突破。
首先将急性髓系白血病分为两大类，即遗传学异常定义的急性髓系白血病和形态学定义的急性髓系白血病，前者相当于上一版本的急性髓系白血病伴重现性遗传学改变，后者相当于上一版本的急性髓系白血病，非特指型。这一改变也反应了第五版WHO 肿瘤分类总的指导思想，即避免使用“非特指型”这一模糊的概念。
第二个重要变化是取消了大多数遗传学定义的急性随性白血病≥20%原始细胞的诊断标准，仅有急性髓系白血病伴BCR::ABL1融合和急性髓系白血病伴CEBPA突变2个亚型仍然保留≥20%原始细胞的诊断条件。
第三个引入了其它遗传学定义的急性髓系白血病一节，这是一组新的和/或不常见的AML类型，这些亚型可能在未来的分类版本中成为正式的遗传学异常定义的类型，也可能会被取消。
总之，第五版WHO 急性髓系白血病分类在继续强 调临床、形态学、免疫学、细胞遗传和分子遗传学整合的基础上更加突出了分子和细胞遗传学的重要作用，这将是一个长期的发展趋势。
03
急性髓系白血病诊断技术（MICM）主要包括形态学观察，免疫表型，细胞遗传学和分子遗传学。随着二代测序技术的普及应用，为急性髓系白血病的诊断、分型、预后分层及靶向治疗靶点的寻找提供了强有力的武器。
形态学
细胞形态学是血液肿瘤诊断不可缺少的起点。从历史的角度来看，最初的白血病分类完全依赖细胞形态学和细胞化学特征。无论是现在还是将来，细胞形态学仍然是血液肿瘤诊断的基础。
骨髓活检是细胞形态学的补充，特别是在低增生性骨髓或急性髓性白血病(AML)伴纤维化时，骨髓活检细胞计数比细胞涂片更可靠。
免疫表型
白血病细胞不同抗原的存在和表达强度构成了白血病的免疫表型特征，反映了细胞的谱系来源和成熟程度。根据免疫表型不同急性白血病可分为髓系、B系、T/NK及系来源不明急性白血病，后者包括混合表型、双（三）表型及未分化急性白血病等类型。
多参数定量流式细胞术免疫分型是确定急性白血病系来源的金标准，特别是在系来源不明急性白血病的诊断中有着不可替代的作用。同时在急性髓系白血病治疗反应评估、复发监测方面具有重要价值。
免疫分型技术还包括免疫组织化学染色，该技术可以在骨髓活检切片上进行，对于无法获取满意的骨髓细胞标本（如骨髓纤维化）的病例，骨髓活检是有效的补充，使用适当的抗体组合可以协助判断白血病的系来源和成熟程度。
值得注意的是，虽然不同亚型急性髓系白血病有着不同的免疫表型特征，但免疫表型特征与急性髓系白血病亚型并不是一一对应的，不要试图单纯采用流式细胞术来进行急性髓系白血病的诊断与分类。
细胞遗传学
目前常用的细胞遗传学技术包括染色体核型分析和荧光原位杂交(FISH)技术。
染色体核型分析是通过对分裂中期染色体进行显带来识别染色体的异常。除一些遗传外，非肿瘤性细胞通常具有正常的核型(46,XX或46,XY)，而白血病细胞可能表现为染色体数量或结构异常。虽然染色体分析可以实现全基因组的全面评估，但只能发现大的染色体片段异常，不能发现微细的染色体改变。
FISH使用针对特定染色体位点的探针对细胞进行标记。这项技术可以在间期和中期染色体上进行。用于检测已知细胞遗传学异常，包括一些核型分析不能发现的细微变化。如果对着丝粒进行标记，可以检测染色体数量的变化。
分子遗传学
分子遗传学已经迅速发展成为一门不可或缺的诊断学科，不仅用于急性髓系白血病的分型，对预后和残留疾病监测同样具有重要价值。此外，它还有助于靶向治疗药物的开发与应用，越来越多地用作治疗决策工具。
在急性髓系白血病诊断方面，免疫常用的分子检测计数是聚合酶链反应(PCR)以及下一代测序(NGS)。
PCR可以对已知目标序列进行特异性扩增。通过定量PCR (qPCR)的方法，不仅可以检测基因变异，而且可以灵敏地监测基因变异的动态变化，籍此可以进行疗效观察及MRD的监测。
与一代测序技术(如Sanger测序)相比，二代测序具有高通量测序的能力。一次可以对数百个样本的数百个甚至 数万个基因组位进行测序。
目前基于panel的靶向测序代表了当前主流的NGS方法，可以根据用途不同设计不同的panel，可用于急性髓系白血病的诊断、分型、预后分层及靶向治疗靶点的检测。
04
结合细胞遗传学和基因突变信息可使急性髓系白血病预后层面更加系统化，精细化，可以更好地指导后续治疗及预后评估。
前面我们介绍了遗传学技术在急性髓系白血病诊断中的应用，我们为什么要做这么多检查？主要目的就是预后分层并指导治疗。
这个表是欧洲白血病工作网2017年提出的急性髓系白血病危险度分级，2023年NCCN指南对这一预后分层标准进行了部分修改。该标准综合了细胞遗传学和基因突变将急性髓系白血病预后分为3组，即预后好、中等及差3个等级（不包括急性早幼粒细胞白血病）
急性髓系白血病危险度分级（NCCN v4.2023）
05
急性髓系白血病诊断过程十分复杂，需要对CMICM进行高度整合，不仅要对形态学、免疫学、细胞遗传及分子遗传进行整合，同时还要结合临床特征（clinical features）、形态（morphology）、免疫（immunology）、细胞遗传（cytogenetics）、分子遗传（Molecular genetics）等进行综合分析，最终达到对急性髓系白血病的精准分型及预后分层。
急性髓系白血病是个高度异质的一组疾病，不同类型，甚至同一类型伴不同的基因突变不仅预后相差很大，其治疗方案也不尽相同，因此急性髓系白血病诊断的必须明确回答以下几个问题：
是不是急性髓系白血病？
属于WHO 分类中的哪个亚型？
预后分层怎样？
有无靶向治疗药物？
前面我们介绍了急性髓系白血病诊断涉及的主要技术平台，这些技术平台任何一种都不可能独立完成上述诊断目的，甚至上述所有平台加到一起也不能完成这一任务，还需要结合临床特征（Clinical features）。
临床特征包括但不限于血象，既往病史，如有无骨髓增生性肿瘤、骨髓增生异常肿瘤等病史，有无细胞因子、细胞毒药物治疗史等
因此急性髓系白血病的诊断不仅要对形态学、免疫学、细胞遗传及分子遗传进行整合，同时还要结合临床，也就是说要对临床特征（clinical features）、形态（morphology）、免疫（immunology）、细胞遗传（cytogenetics）、分子遗传（Molecular genetics）等进行综合分析，最终达到对急性髓系白血病的精准分型及预后分层，我们暂且可称之为CMICM诊断模式。
《急性髓系白血病诊断流程图》
由于急性髓系白血病诊断过程十分复杂，需要对CMICM进行高度整合，多数临床医生，特别是一些基层医院临床医生不能很好的将各种检测结果进行整合，甚至不知道如何应用这些检测结果，特别是NGS结果，这就需要血液病专科病理医生对这些结果进行综合分析，出具整合报告，这样才能更好的服务临床与患者。
整合报告应包括但不限于下列内容：
依据新版WHO分类进行精准分型
对预后进行分层
明确回答有没有靶向治疗药物等
同时明确哪些指标可用于MRD监测
06
高通量测序技术在急性髓系白血病诊断中的应用越来越广泛，未来伴随分子检测联合多组学技术势必为血液肿瘤患者带来新希望。
随着NGS测序通量的进一步提高，测序成本进一步下降，测序周期的进一步缩短，以及人工智能和云计算在生物信息分析领域的应用，全基因组（WGS）、全外显子（WES）和全转录组（WTS）测序将在不久的将来普遍应用于AML的诊断研究中，可以更全面的了解急性髓系白血病的遗传学背景，不断优化急性髓系白血病的分类、预后分层，同时为个性化治疗铺平道路。
我们圣庭医学检验所目前推出便民服务，在我司进行血液病NGS检测的病例，如果能提供完整的临床资料、形态学、免疫分型及染色体检查结果，我司血液病诊断专家将对上述结果和NGS结果进行综合分析，并签发整合报告。
