糖尿病早已不是单一疾病，而是会涉及全身多个器官系统的复杂性疾病。《中国糖尿病防治指南(2024版)》显示，目前我国糖尿病患者人数已超1.4亿，仍呈高位增长态势。更令人担忧的是，糖尿病往往引发多种并发症，包括心脑血管疾病、肾病、视网膜病变、糖尿病足等，严重威胁患者的生活质量和生命健康。
“应对糖尿病带来的复杂挑战，单一疾病管理模式远远不够。”近日，华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科主任余学锋直击当前糖尿病管理的痛点，同时也指明了糖尿病治疗的重要方向——多学科协作模式。余学锋教授指出，“科学、合理的糖尿病治疗策略应是综合性的，使血糖、血压、血脂、体重等达到控制目标，即临床常说的'四高共管'。这一综合管理理念要求打破科室壁垒，施行多学科协作模式。”
多学科共治：糖尿病防控的关键路径
临床表明，糖尿病患者中多数伴有高血压，存在血脂异常。同时，肥胖也是糖尿病的重要危险因素之一。这些危险因素相互影响，形成恶性循环，加速糖尿病并发症的发生发展。
国际糖尿病联盟（IDF）发布的数据显示，糖尿病心血管疾病的发生率是非糖尿病人群的2-4倍，糖尿病视网膜病变是工作年龄人群失明的主要原因，糖尿病足溃疡的年发生率为2%-3%，是非创伤性截肢的主要原因。
然而，传统糖尿病管理模式下，患者就医往往辗转于不同科室之间，内分泌科医生降血糖，心内科医生治高血压，骨科医生处理糖尿病足……这种碎片化的诊疗方式，不仅增加了患者的就医负担，也难以实现整体疾病的有效控制。
多学科协作模式是糖尿病管理的必然选择和关键路径。多学科协作模式通过整合多个学科的专业知识和资源，为患者提供全方位、个性化、连续性的诊疗服务。这种模式不同于传统的会诊制度，而是建立一种协同化、常态化、制度化的工作机制。
目前，很多医院认识到这一模式的重要性，创建多学科协作团队。在糖尿病管理方面，多学科协作团队通常包括内分泌科、心血管科、神经内科、血管外科、创伤外科、肾内科、眼科、营养科、药学部和护理团队等，他们共同讨论病例，制定最合适的治疗方案。
多学科协作能够综合考虑患者的各种情况，避免单科诊疗的局限性。例如：内分泌科医生在调整降糖方案时，可以同时听取心血管科医生关于血压控制的建议，血管外科医生关于周围血管病变的评估，以及营养师关于饮食调整的意见。
只有通过多学科紧密协作，患者才能得到全面治疗。“多学科协作模式通过整合资源，为患者提供全面、连续、个性化的服务，是应对糖尿病复杂挑战的必由之路。”余学锋如此强调。
全院血糖管理：多学科协作模式的实践样板
实施多学科协作过程中，核心在于打破专业壁垒，实现合力共治。
全院血糖管理是多学科协作模式在医院内部的具体实践。这一理念基于，高血糖不仅仅是内分泌科需要关注的问题，而是贯穿于各个科室的常见临床情况。
据统计，住院患者中高血糖的发生率高达30%-40%，其中既包括已知糖尿病患者，也包括应激性高血糖和新发现糖尿病患者。高血糖会延长伤口愈合时间，增加感染风险，延长住院时间，提高再入院率和死亡率。研究表明，住院患者血糖每升高1 mmol/L，感染风险增加10%，住院时间延长0.6天。
近年来，国内医院在全院血糖管理方面进行了很多有效的尝试。如广西某地级市医院在内分泌科牵头下，建立了全院血糖管理团队，通过全方位智能血糖管理系统，对非内分泌科住院的高血糖患者进行筛查、评估和干预。该系统会自动识别血糖异常的患者，提醒内分泌科医生会诊，并根据会诊意见制定个性化降糖方案。这种模式不仅提高了血糖达标率，还减少了低血糖事件的发生，改善了患者预后。
以外科为例。术前血糖控制不佳会增加手术风险，术后高血糖则会影响伤口愈合，而通过全院血糖管理，内分泌科医生可以提前介入，协助外科医生优化围手术期血糖管理，降低手术并发症风险。
越来越多的医院开始建立全院协作机制，引入上述全方位智能血糖管理系统。通过全院血糖管理一体化的顶层设计，打通科室间的数据孤岛壁垒，建立以内分泌科为主导的多学科协作模式；通过血糖数据中心大屏展示，对每日各科室病患血糖情况一目了然，可实时监测管理高低血糖患者，对于危急值进行预警，及时会诊，为患者制定个体化方案、血糖控制目标及随访计划；使每位患者的血糖水平得到有效控制，以减少因糖代紊乱所致的相关疾病死亡率、感染等，缩短术前等待时间、住院时间。
通过部署全方位智能血糖管理系统，患者的血糖数据、用药记录、检查结果不再是单一科室的事情，而是多科室协作的结果，多学科协作大幅提高诊治效率。
尽管多学科协作模式优势明显，但在实践过程中仍面临诸多障碍，包括科室间协作机制不健全、信息不畅通、缺乏有效的激励机制等等。未来，随着互联网医疗和信息技术的发展与不断渗透，糖尿病多学科管理有望突破更多限制，实现更高效的协作。比如：电子健康档案的完善和互操作性提升，使不同学科的医生能够实时获取患者全面信息，作出更精准的决策。
糖尿病防控是一场“持久战”。在健康中国战略背景下，糖尿病作为重大慢性病，其防治工作关系到全民健康目标的实现。实施多学科协作模式，创新糖尿病管理策略，不仅能够改善患者生活质量，减轻家庭和社会负担，也是推动医疗卫生服务高质量发展的重要方向。
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